MODULO ISCRIZIONE CORSI Compila il Form qui sotto in ogni sua parte: Nome Cognome Genitore * Nome Cognome Allievo * Nato a (Allievo) * In data * Codice Fiscale Allievo * Residente a * Via e numero civico * CAP * Numero telefono di riferimento * Email * Confermo l'iscrizione a * N° 1 CICLO SABATO € 40 N° 1 CICLO SABATO + MERCOLEDI' € 70 N° 2 CICLI SABATO € 80 N° 2 CICLI SABATO + MERCOLEDI' € 140 N° 3 CICLI SABATO € 120 + omaggio N° 3 CICLI SABATO + MERCOLEDI' € 210 + omaggio N° 5 CICLI SABATO € 180 (invece di 200€) N° 5 CICLI SABATO + MERCOLEDI' € 320 (invece di 350€) (ATTENZIONE: lo sconto verrà applicato solo alla sottoscrizione anticipata di più cicli) Quota Iscrizione annuale: si ricorda che al prezzo del pacchetto scelto vanno aggiunti 20€ di iscrizione annuale, qualora non sia già stata corrisposta per l'anno in corso * Inizierò il corso (!! MAGGIO ESAURITO !!) * ISCRIZIONI CHIUSE - CONTATTARE 3294313153 Effettuerò il pagamento con * Contanti (alla 1° lez) Bonifico (vedi coordinate alla pag Corsi) Bancomat o Carta di C. (alla 1a lez,) Vorrei prenotare il noleggio bici per i cicli sottoscritti Misura bici: 16 20 24 Taglia Maglietta in omaggio * XS fino a 7 anni S fino a 10 anni M fino a 12anni L fino a 14 anni AUTORIZZO al trattamento dei miei dati personali e di quelli di mio figlio ai sensi del D.lgs. 196 del 30 giugno 2003" * Mi impegno a fornire ad inizio delle attività il CERTIFICATO DI SANA E ROBUSTA COSTITUZIONE o la VISITA MEDICO SPORTIVA * AUTORIZZO a titolo gratuito, senza limiti di tempo, anche ai sensi degli artt. 10 e 320 cod.civ. e degli artt. 96 e 97 legge 22.4.1941, n. 633, Legge sul diritto d’autore, alla pubblicazione e/o diffusione in qualsiasi forma delle immagini dell'Allievo sul sito internet, pagina Facebook e/o su qualsiasi altro mezzo di diffusione, nonché autorizza la conservazione delle foto stesse negli archivi informatici e prende atto che le finalità di tali pubblicazioni sono meramente di carattere pubblicitario e promozionale in ambito sportivo.
