MODULO ISCRIZIONE CORSI Nome Cognome Genitore * Nome Cognome Allievo * Nato a (Allievo) * In data * Codice Fiscale Allievo * Residente a * Via e numero civico * CAP * Numero telefono di riferimento * Email * Confermo l'iscrizione a * MESE DI SETTEMBRE € 60,00 MESE DI OTTOBRE € 60,00 MESE DI SETTEMBRE ED OTTOBRE € 120,00 Vorrei prenotare il noleggio bici per i cicli sottoscritti Misura bici: 16 20 24 NOTE: AUTORIZZO al trattamento dei miei dati personali e di quelli di mio figlio ai sensi del D.lgs. 196 del 30 giugno 2003" * Mi impegno a fornire ad inizio delle attività il CERTIFICATO DI SANA E ROBUSTA COSTITUZIONE o la VISITA MEDICO SPORTIVA * AUTORIZZO a titolo gratuito, senza limiti di tempo, anche ai sensi degli artt. 10 e 320 cod.civ. e degli artt. 96 e 97 legge 22.4.1941, n. 633, Legge sul diritto d’autore, alla pubblicazione e/o diffusione in qualsiasi forma delle immagini dell'Allievo sul sito internet, pagina Facebook e/o su qualsiasi altro mezzo di diffusione, nonché autorizza la conservazione delle foto stesse negli archivi informatici e prende atto che le finalità di tali pubblicazioni sono meramente di carattere pubblicitario e promozionale in ambito sportivo. indicare il nome dell'intestatario conto che effettuerà il pagamento * NON VERRANNO PRESE IN CONSIDERAZIONE LE ISCRIZIONI A CUI NON FARA' SEGUITO IL PAGAMENTO *
